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Tarife für alle Versicherten
Neue Versorgungsmodelle
Mit der Gesundheitsreform werden die Systeme der gesetzlichen und der privaten Krankenversicherungen im Bereich der Tarifgestaltung aneinander angeglichen. Die Veränderungen vollziehen sich auf drei Ebenen. In der gesetzlichen Krankenversicherung werden Wahltarife eingeführt. Ein Versicherter kann sich nun entscheiden, einen Selbstbehalt für medizinische Leistungen selbst zu bezahlen oder über die Kostenerstattung abzurechnen. Damit erhält auch der gesetzlich Versicherte Zugang zu Elementen der privaten Krankenversicherung. Die gesetzlichen Krankenkassen müssen Modelle der Leistungserbringung, die bereits vor einigen Jahren eingeführt wurden (Integrierte Versorgung, Disease Management Programme etc.), zu eigenen Wahltarifoptionen ausbauen. Private Krankenversicherungen müssen in Zukunft mit dem Basistarif eine Tarifstufe anbieten, in der grundsätzlich die gleichen Regeln herrschen, wie in der gesetzlichen Krankenversicherung. Dadurch kommt es zu einer beträchtlichen gemeinsamen Schnittfläche, in denen die Leistungen der gesetzlichen und der privaten Krankenversicherung nicht nur identisch sind, sondern prinzipiell auch der gleichen Finanzierungssystematik unterliegen.
Neben der normalen Regelversorgung, die in vollem Umfang bestehen bleibt, sind die gesetzlichen Krankenkassen mit der Gesundheitsreform verpflichtet, die so genannten "Neuen Versorgungsformen" als eigene Wahltarife anzubieten. Neue Versorgungsformen unterscheiden sich von der Regelversorgung vor allem dadurch, dass die Krankenkassen hier in der Wahl ihrer medizinischen Partner frei sind. Sie müssen also nicht mehr mit jedem Arzt oder Krankenhaus kooperieren, wie es die kollektivvertragliche Regelversorgung vorsieht, sondern sie können sich mit ausgesuchten Partnern verbinden, bei denen Qualität, Preis und Leistung in einem für die Kasse und für den Patienten günstigen Verhältnis stehen.
Die wichtigsten Versorgungsmodelle, in denen nun die Kassen auch eigene Tarife anbieten müssen, sind:
Hausarztzentrierte Versorgung- Besondere ambulante ärztliche Versorgung
- Strukturierte Behandlungsprogramme (DMP)
- Integrierte Versorgung
- Modellvorhaben
An dieser Stelle gilt es, zwischen Modell und Tarif zu unterscheiden. Die gesetzlichen Krankenkassen sind nicht verpflichtet, alle Modelle anzubieten. Einzige Ausnahme: Das Hausarztmodell müssen alle Kassen anbieten. Für Versicherte ist die Wahl eines Modells freiwillig.
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Prämien-Staffel
Bis auf die besondere ambulante ärztliche Versorgung sind diese Modelle spätestens seit der letzten Reform von 2004, teilweise schon erheblich länger im Gesetz beschrieben. Allerdings wurden sie von den Krankenkassen nicht in ausreichendem Maße angeboten. Tatsächlich waren diese Versorgungsmodelle bisher für Versicherte eher unattraktiv. In die besseren, oft effizienteren Strukturen hatten die Versicherte und Patienten nur bedingten Einblick. Allein der Erlass der Zuzahlungen war oft kein ausreichender Anreiz, um sich auf diese schwer nachvollziehbare, neue Form der Leistungserbringung einzulassen. Mit der aktuellen Reform können die Krankenkassen im Rahmen solcher Tarife auch Prämien wieder zurückerstatten. Zudem fällt den Versicherten in Deutschland, die an flächendeckende Angebote gewöhnt sind, die Erkenntnis schwer, dass eine Reihe der neuen Versorgungsangebote nur regional angeboten werden. Es müssen sich Leistungserbringer oder Leistungsanbietergemeinschaften zu sinnvollen Kooperationen zusammenfinden. Das ist in der Regel nicht auf Anhieb flächendeckend der Fall.
Grundsätzlich gilt bei allen neuen Versorgungsmodellen, dass sie die freie Arztwahl einschränken. Eine Krankenkasse muss nicht mehr mit jedem zugelassenen Leistungserbringen eine Vertragsbeziehung eingehen, sondern sie kann sich einzelne Anbieter und deren Angebote auswählen. Auf diese Weise soll ein Qualitäts- und Kostenwettbewerb unter den Leistungserbringern entstehen. Für den Versicherten bedeutet das, dass er sich der Vorauswahl seiner Krankenkasse unterwerfen muss.
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Das Hausarztmodell
Das Modell der "hausarztzentrierten Versorgung" führt das alte Krankenschein-Prinzip wieder ein: Wählt ein Versicherter diesen Tarif, so verpflichtet er sich, sich vom gewählten Hausarzt stets eine Überweisung zu besorgen, bevor er eine fachärztliche Leistungen in Anspruch nimmt. Allerdings müssen die Krankenkassen nicht mit allen Hausärzten solche Verträge abschließen. Dadurch soll zum einen ein gewisser Qualitätsdruck auf die Hausärzte entstehen, zum anderen sollten fachärztliche Leistungen weniger in Anspruch genommen werden. Denn der Hausarzt kontrolliert im Hausarztmodell den Zugang um Facharzt.
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Besondere ambulante Versorgung
Bei der "besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung" deckt eine Ärztegemeinschaft, ein Ärztenetz oder ein Medizinisches Versorgungszentrum (also ein Ärztehaus mit gemeinsamem Management) das gesamte ambulante Leistungsspektrum oder ein Teilspektrum der ambulanten Versorgung (z. B. diabetologische Versorgung) ab. Politik und Krankenkassen erhoffen sich von dieser gemeinsamen Leistungserbringung eine verbesserte Kooperation der beteiligten unterschiedlichen Facharztgruppen und damit u. a. eine Senkung der Krankenhauseinweisungen und des Arzneimittelverbrauchs.
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Disease Management
Strukturierte Behandlungsprogramme oder "Disease Management Programme" (DMP) sind medizinisch abgestimmte, leitlinienbasierte Versorgungskonzepte für Patienten mit chronischen Erkrankungen. Hier setzen sich Mediziner und Kassen zusammen und erarbeiten Behandlungskorridore, mit deren Hilfe die Versorgungssituation von Chronikern stabilisiert werden soll. Die entsprechenden Richtlinien und Behandlungsgrundlagen der einzelnen Kassen muss dann das Bundesversicherungsamt genehmigen. Zuständig für die Zulassung einzelnen DMPrelevanter Indikationsgebiete ist der Gemeinsamer Bundesausschuss. Vorrangig sollen teure, gut in Leitlinien therapierbare Volkskrankheiten als DMP-fähig ausgewählt werden. Depression ist z. B. eine teure Volkskrankheit, aber die entsprechende Therapie nur schlecht in Leitlinien abbildbar. Daher ist ein DMP z. B. für Depression deutlich schwerer auszuarbeiten.
Bislang sind vom Gemeinsamen Bundesausschuss für vier Indikationsgebiete Disease Management Programme zugelassen:
- Diabetes (Typ 1 und Typ 2)
- Brustkrebs
- Koronare Herzerkrankung
- Asthma und chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD)
Auch dieses Modell soll die Leistungserbringung besser koordinieren und gewährleisten, dass bestimmte Versorgungsziele (z. B. Blutdruckhöchstwerte) eingehalten und überprüft werden. Chronisch kranke Patienten sollen durch eine aufeinander abgestimmte und kontinuierliche Betreuung mehr Lebensqualität erlangen und vor Spätfolgen ihrer Erkrankung weitgehend bewahrt werden. Langfristig sollen DMP auch Kosten sparen, die sonst für die Therapie der Spätfolgen aufgewendet werden müssten. Ein wesentlicher Baustein der DMP sind strukturierte, evaluierte und zielgruppenspezifische Schulungsprogramme, die den eigenverantwortlichen Umgang der Patienten mit ihrer Erkrankung trainieren und die Therapietreue erhöhen sollen.
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Integrierte Versorgung
Die Integrierte Versorgung (IV) soll eine bessere Kooperation zwischen ambulantem und stationärem Bereich gewährleisten. In diesen Projekten können und sollen sich Leistungserbringer unterschiedlicher Sektoren zu gemeinsamen Angeboten zusammenfinden, um diese in einem Gesamtpaket den Krankenkassen als Vertragspartner anzubieten. Politik und Gesundheitsökonomie erhoffen sich dadurch eine qualitativ höherwertige Versorgung bei sinkenden oder zumindest gleich bleibenden Kosten. Im Unterschied zur besonderen ambulanten ärztlichen Behandlung ist bei der Integrierten Versorgung zwingend die Beteiligung mindestens zweier Versorgungssektoren - ambulant, stationär, Reha, Pflege, Apotheke - vorgeschrieben. Die Kooperation und Kommunikation zwischen den Sektoren im deutschen Gesundheitswesen funktioniert bislang nur sporadisch, es gibt z. B. keine für alle Bereiche verwendbare Software und kein identisches Abrechnungssystem. Die Politik geht davon aus, dass Effizienzreserven gehoben werden können, wenn es den Beteiligten ermöglicht wird, die Arbeitsabläufe, Schnittstellen und administrativen Grundlagen der Arbeit im Netz selbst zu organisieren.
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Modellversuche
Modellversuche geben den Krankenkassen die Möglichkeit, Weiterentwicklungen bisheriger Verfahrens-, Organisations-, Finanzierungs- und Vergütungsformen für begrenzte Regionen oder Indikationsgebiete zu testen. Hierbei dürfen ausdrücklich auch Leistungen, die normalerweise nicht vom Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen erfasst werden (z. B. im Bereich der Prävention) angeboten werden. Seit der in Gang gekommenen Integrierten Versorgung spielen allerdings Modellversuche im tatsächlichen Versorgungsgeschehen keine große Rolle mehr.
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Finanziell orientierte Wahltarife
Neben den Wahltarifen, die sich auf verschiedene Versorgungsmodelle beziehen, können sich Versicherte nach der Reform auch für einen der Wahltarife entscheiden, die sich vor allem auf finanzielle Aspekte und Eigenleistungen beziehen. Solche Tarife gibt es seit dem 1. Januar 2004 in der gesetzlichen Krankenversicherung, sie durften allerdings bisher nur von freiwillig Versicherten gewählt werden, also von Mitgliedern, die aufgrund ihres Einkommens auch die Möglichkeit hätten, sich in der privaten Krankenversicherung zu versichern. Versicherungen haben hier z. B. die Möglichkeit, ihren Versicherten durch nicht in Anspruch -genommene Leistungen vertraglich vereinbarte Prämien auszuzahlen.
Versicherte, die nicht selbst für ihre Versicherungsbeiträge aufkommen (wie z. B. ALG II-Empfänger) können die finanziell orientierten Wahltarife nicht wählen. Der Gesetzgeber will damit verhindern, dass es zu Transferzahlungen aus der gesetzlichen Krankenversicherung kommt.
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Tarife mit Selbstbeteiligung
Krankenkassen können ihren Mitgliedern künftig anbieten, dass diese jeweils für ein Jahr einen Teil der von der Krankenkasse zu tragenden Kosten übernehmen. Dafür erhalten die betreffenden Versicherten dann am Jahresende eine Prämie bis zu maximal 20 Prozent des Beitrags zurück.
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Tarife für Nicht-Inanspruchnahme von Leistungen
Ähnlich aber ohne den gezeigten "Wett-Effekt" funktionieren Tarife, die eine Nicht-Inanspruchnahme von Leistungen honorieren. Sie gelten - im Gegensatz zu den Selbstbehalt-Tarifen - auch für mitversicherte Angehörige. Beanspruchen das Kassenmitglied und seine mitversicherten Angehörigen in einem Kalenderjahr gar keine Leistungen, kann ihnen eine Prämie von maximal einem Monatsbeitrag erstattet werden. Vorsorgeuntersuchungen sind übrigens keine Leistungen in diesem Sinne.
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Tarife mit Kostenerstattung
Alle Versicherten können ab 1. April 2007 das Prinzip der Kostenerstattung wählen. Dieses in der privaten Krankenversicherung gehandhabte Prinzip war zuvor nur freiwillig Versicherten möglich. Der Versicherte bekommt in diesem Fall vom Arzt eine Rechnung nach GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte) und ist verpflichtet, den Rechnungsbetrag selbst zu bezahlen. Er kann sich anschließend die entsprechenden Kosten von seiner Krankenkasse erstatten lassen. In der Regel stellen Ärzte nicht den einfachen GOÄ-Satz, sondern ein Mehrfaches davon in Rechnung. Daher kann der Versicherte künftig seinen Versicherungsschutz auf ein Mehrfaches des GOÄ-Satzes (beispielsweise 2,3-fach) auslegen. Wenn die GOÄ-Sätze die entsprechenden Kosten im Sachleistungsprinzip (d. h., der Patient erhält keine Rechnung, sondern der Arzt rechnet mit der Krankenkasse ab) übersteigen, muss er allerdings mit erhöhten Prämien rechnen.
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Krankengeldtarif
Krankenkassen sind verpflichtet, ab 1. Januar 2009 einen Krankengeldtarif anzubieten. Dieser ist vor allem für Versicherte sinnvoll, die keinen Anspruch auf Lohnfortzahlung eines Arbeitgebers im Krankheitsfall haben. Der Tarif soll die Personengruppe in die Lage versetzen, sich selbst eine eigenständige finanzielle Absicherung zu schaffen. Die Krankenkassen müssen für diese zusätzlichen Leistungsangebote einen eigenen Beitrag vorsehen.
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Besondere Therapierichtungen
Mit dem GKV-Modernisierungsgesetz sind die nicht-verschreibungspflichtigen Arzneimittel aus der Erstattung herausgefallen. Mit der Reform gibt es jedoch als Zusatztarif die Möglichkeit, sich auf eine Erstattung der Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen zu versichern. Allerdings sind die Kassen nicht dazu verpflichtet, einen solchen Wahltarif anzubieten.
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