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Versicherte Gefahren
Allgemeines zum Versicherungsschutz
In der Regel erstreckt sich der Versicherungsschutz einer privaten Krankenversicherung auf das europäische Gebiet. Auf Wunsch können vertraglich auch andere Länder in den Vertrag aufgenommen werden. Dies muss aber nur dann in den Vertrag aufgenommen werden, wenn ein längerer Aufenthalt in diesem Land geplant ist. Grundsätzlich ist der Versicherungsschutz während des ersten Monats im außereuropäischen Land in Standardvertrag eingeschlossen. Falls innerhalb des ersten Monats der Versicherungsfall eintritt, besteht solange der Schutz, bis die versicherte Person ohne Gesundheitsgefährung die Heimreise antreten kann.
Bei manchen Verträgen kann sich der Versicherungsschutz auf das Gebiet der Bundesrepublik Deutschland begrenzen. Dann wird bei einem Aufenthalt innerhalb der europäischen Union nur dann Kosten übernommen, wenn die eingetretene Krankheit akut ist oder ein Unfall vorliegt. Der Umfang der übernommenen Kosten beschränkt sich auf die medizinisch notwendige stationäre Behandlung in einem Krankenhaus. Für den Aufenthalt außerhalb des europäischen Auslands müssen gesonderte Absprachen getroffen werden.
Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Zusätzlich wird Versicherungsschutz gegen Verdienstausfall als Folge von Krankheiten oder Unfällen gewährt, soweit dadurch Arbeitsunfähigkeit verursacht wird. Der Versicherer gewährt für die Dauer einer Arbeitsunfähigkeit ein Krankentagegeld in vertraglichem Umfang.
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Leistung für die Krankheitskostenversicherung
Es besteht freie Arztwahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten. Heilpraktiker im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes dürfen in Anspruch genommen werden, soweit die Tarifbedingungen nichts anderes vorsehen.
Von den genannten Behandlern müssen die Arznei-, Heil-, Hilfs- und Verbandmittel verordnet werden. Arzneimittel müssen aus der Apotheke bezogen werden.
Freie Wahlmöglichkeit besteht unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern für die versicherte Person bei einer medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlung. Die Krankenhäuser müssen unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen.
In den sog. gemischten Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, werden tarifliche Leistungen nur erbracht, wenn der Versicherer bereits vor Beginn der Behandlung eine schriftliche Leistungszusage erteilt hat. Bei Tuberkulose-Erkrankungen wird in vertraglichem Umfang auch für die stationäre Behandlung in Tuberkulose-Heilstätten und -Sanatorien geleistet.
Die Kosten für Untersuchung, Behandlung und Arzneimittel werden nur dann vom Versicherungsunternehmen übernommen, wenn die angewendeten Methoden und Mittel von der Schulmedizin anerkannt sind. Wenn Methoden und Arzneimittel seit längerem in der Praxis erfolgreich eingesetzt wurden, leister der Versicherer ebensfall (auch wenn explizite schulmedizinsche Anerkennung vorliegt). Der Erstattungsrahmen findet jedoch bei vergleichbaren schulmedizinischen Mitteln seine Grenzen.
Heilbehandlungen bei einer als unheilbar geltenden Krankheit werden selbst dann als medizinisch notwendig angesehen, wenn eine Aussicht (medizinisch begründet) auf Heilung oder Schmerzlinderung besteht, aber die Behandlungsmethode in der schulmedizinischen bzw. wissenschaftlichen Literatur noch nicht aufgeführt ist.
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Leistung für die Kranktagegeldversicherung
Die Maximalgrenze für das Krankentagegeld inklusive sonstige Krankengelder beträgt das auf den Kalendertag heruntergerechnete Nettoeinkommen aus der beruflichen Tätigkeit. Die Höhe des Nettoeinkommens wird aus dem Durchschnitt des Nettoeinkommes des letzten Jahres berechnet. Deshalb ist eine längerfristige Minderung in jedem Fall dem Versicherungsunternehmen schnellmöglich mitzuteilen.
Der Versicherer wird das Krankentagegeld und den Beitrag entsprechend dem verminderten Nettogehalt reduzieren, sobald von der Gehaltsreduzierung Kenntnis erlangt wurde. Davon unberührt bleiben Leistungen für einen eventuell eingetretenen Versicherungsfall.
Im Falle einer Arbeitsunfähigkeit muss die versicherte Person während der Krankheitszeitraums eine behandlung bei einem niedergelassenen approbierten Arzt vornehmen lassen. Dabei steht dem Patienten die Auswahl des Arztes frei. Die Arbeitsunfähigkeit muss durch den behandelnden Arzt attestiert werden. Alle hierbei anfallenden Kosten sind vom Versicherer zu übernehmen.
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Leistungseinschränkungen
Keine Leistungspflicht besteht grundsätzlich für folgende Versicherungsfälle bzw. Ursachen:
Krieg und Wehrdienstbeschädigung- Vorsatz oder Sucht einschließlich Entziehungskuren
- Behandlung durch Leistungserbringer, deren Leistung der Krankenversicherer nicht übernimmt
- Kur- und Sanatoriumsbehandlung, Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger
- Ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort
- Behandlung durch Ehegatten, Eltern oder Kinder
- Unterbringung aufgrund Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung
- Alkoholbedingte Bewusstseinsstörung
- Ausschließlich wegen Schwangerschaft, Schwangerschaftsabbruch, Fehlgeburt und Entbindung
- Während der Mutterschutzzeit
- Bei Aufenthalt außerhalb des regelmäßigen Wohnsitzes bis auf Ausnahmen
- Wenn nach dem Bundesversorgungsgesetz anderweitige Ansprüche bestehen
- Soweit die gesetzliche Unfall- oder Rentenversicherung, eine gesetzliche Heilfürsorge oder
Unfallfürsorge bereits Leistungen erbringt
Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen
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Leistungsdauer
Die Leistungsdauer ist zeitlich normalerweise unbegrenzt, d. h. eine Aussteuerung als Leistungsausschluss für eine Restvertragslaufzeit ist in der privaten Krankenversicherung nicht vorgesehen. Es bestehen jedoch summenmäßige Begrenzungen durch Jahreshöchstsätze oder Fallhöchstsätze oder Selbstbehalte.
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Leistungsabwicklung
Der privat Krankenversicherte muss dem Versicherer die entstandenen Aufwendungen anhand von Rechnungsbelegen nachweisen. Grundsätzlich ist der Patient der Vertragspartner des Arztes und hat für die fristgerechte Bezahlung von Honorarforderungen des Arztes zu sorgen. Die Versicherer sind allerdings durchaus dazu bereit, auch noch nicht bezahlte Rechnungen zu übernehmen und zu begleichen.
Ärzte geben den Patienten in aller Regel ausreichend Zeit zur Rechnungsbegleichung, damit sich der Patient zunächst die Kostenerstattung von seiner Krankenversicherung beschaffen kann. Der Versicherungsnehmer kann also seinen Krankenversicherer sofort nach Rechnungserhalt in Anspruch nehmen. In Fällen einer vereinbarten Selbstbeteiligung kann der Versicherungsnehmer allerdings auch abwarten, bis der Selbstbehalt überschritten worden ist. Oftmals werden Rechnungen erst zum Ende des Versicherungsjahres oder aber quartalsweise oder halbjährlich zur Erstattung eingereicht.
Der Versicherte erhält von seinem Krankenversicherer bei einem stationären Krankenhausaufenthalt vorab eine Kostenübernahmeerklärung. Dann braucht der Privatpatient nicht in Vorleistung zu treten.
Bei der Inanspruchnahme von Wahlleistungen wird der Vertrag mit dem Krankenhaus aufgespalten, der bei den Regelleistungen noch einheitlich ist. Er wird in einen Vertrag mit dem Krankenhaus und einen Vertrag mit dem Chefarzt geteilt. Der Vertrag mit dem Krankenhaus beinhaltet dann nur noch die Leistungen für Unterbringung, Verpflegung und Pflege. Das Krankenhaus rechnet diese Leistungen nach wie vor mit dem Versicherer ab.
Wurde die Behandlung im Rahmen des Dienstplans des Krankenhauses von den jeweils diensthabenden Ärzten erbracht, so ist diese Abrechnung der erbrachten Leistungen in der Abrechnung des Krankenhauses enthalten. Wurde eine Chefarztbehandlung vereinbart, durch Honorarvereinbarung, so wird diese separat abgerechnet. Der zur Privatliquidation berechtigte Chefarzt stellt eine gesonderte Rechnung über seine Leistungen an den Patienten aus, mit dem er die Honorarvereinbarung getroffen hat.
Vorsicht ist angebracht, wenn der behandelnde Arzt die Einweisung in eine sog. gemischte Krankenanstalt vornimmt, die neben der regulären Krankenhausbehandlung auch Kur- und Sanatoriumsleistungen vorsieht. In einem solchen Fall ist unbedingt vor Antritt der stationären Behandlung von dem Versicherer eine Kostenübernahmeerklärung notwendig.
Apothekenrechnungen müssen zuerst vom Versicherten bezahlt werden und werden dann nachträglich zur Übernahme und Erstattung an den Versicherer weitergereicht.
Arztrechnungen müssen bestimmte Spezifizierungen beinhalten, damit eine möglichst reibungslose Kostenabrechnung erfolgen kann:
- Name und Anschrift des behandelnden Arztes
- Aufzählung der behandelten Erkrankungen und Beschwerden
- Angabe der angewandten Gebührenordnung
- Angabe der jeweiligen Gebührenordnungssätze und Steigerungssätze
- Termin der Behandlung und Leistungserbringung
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Leistungsabrechnung über Gebührenordnung
Die Heilbehandler rechnen ihr Honorar auf der Basis von drei Gebührenordnungen auf dem Stand 1996 ab:
- GOÄ, Gebührenordnung für Ärzte
- GOZ, Gebührenordnung für Zahnärzte
- GebüH, Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker
Der Gebührenrahmen in den Gebührenordnungen der Ärzte und Zahnärzte ist wie folgt strukturiert:
- Persönliche ärztliche Leistungen vom 1- bis zum 3,5-fachen Satz
- Medizinisch- technische Leistungen vom 1- bis zum 2,5-fachen Satz
- Laboratoriumsdiagnostik vom 1- bis zum 3,5-fachen Satz der einfachen Gebührensätze
Als Regelhöchstsatz wird der Gebührensatz bezeichnet, der zwischen dem 1- und dem 2,3-fachen Satz liegt. Bei den medizinisch-technischen Leistungen beträgt er zwischen dem 1-fachen bis zum 1,8-fachen, bei Labordiagnostik zwischen dem 1-fachen und 1,5-fachen Satz.
Die Höhe des abgerechneten Honorars ist abhängig von der aufgewendeten Zeit und dem Schwierigkeitsgrad der erbrachten Leistung. Berechnet der Heilbehandler über den Regelhöchstsatz hinaus bis zum 3,5- bzw. 2,3- bzw. 1,3-fachen Satz, so muss dies schriftlich begründet und erläutert werden. Zudem müssen Besonderheiten in Bezug auf Zeitaufwand und Schwierigkeitsgrad vorliegen.
Abweichende Vereinbarungen zur Honorarvereinbarung oder deren Abdingung müssen schriftlich vereinbart werden. Weitere Voraussetzungen:
- Die Vereinbarung muss schriftlich niedergelegt werden
- Die Vereinbarung ist individuell auf die Operation abzustimmen
- Die Vereinbarung muss die medizinischen Gründe für die Höherberechnung beinhalten
- Die Vereinbarung muss den Patienten darüber informieren, dass kein Anspruch auf vollständige
Kostenübernahme durch den privaten Krankenversicherer besteht - Die Vereinbarung kann vom Patienten inhaltlich mitgestaltet werden
- Die Vereinbarung muss den Hinweis beinhalten, dass die Behandlung evtl. durch Behandler ohne
Honorarvereinbarung durchgeführt werden darf - Die Vereinbarung muss persönlich zwischen Arzt und Patient ausgehandelt werden
- Die Vereinbarung muss als Kopie dem Patienten durch den Arzt ausgehändigt werden
Es gibt einige Private Krankenversicherungs-Unternehmen, die keine Begrenzung der Höchstsätze der Gebührenordnung in ihren Tarifen vorgesehen haben und die auch die Honorarvereinbarungen unter bestimmten Voraussetzungen in voller Höhe übernehmen.
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