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Der Versicherungsfall
Der Begriff des Versicherungsfalls
Eine Besonderheit der privaten Krankenversicherung gegenüber anderen Versicherungssparten ist hinsichtlich des Versicherungsfalls darin zu sehen, dass es sich um einen sog. gedehnten Versicherungsfall handelt. Die Krankheit und damit die mit ihr zusammenhängende Heilbehandlung bzw. die Arbeitsunfähigkeit oder die Pflegebedürftigkeit sind Tatbestände, die sich über einen längeren Zeitraum erstrecken können, z. B. bei chronischen Erkrankungen.
Für jeden Versicherungsfall ist in der private Krankenversicherung entscheidend, dass sowohl der Beginn als auch das Ende des Versicherungsschutzes unter die Leistungspflicht des Versicherers fallen. Krankheit muss daher als Zustand mit Beginn und Ende charakterisiert werden und nicht als ein Ereignis.
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Versicherungsfall für die Krankheitskostenversicherung
Ein Versicherungsfall resultiert aus der notwendigen Behandlung einer Krankheit oder der Folgen eines Unfalls. Dieser beinhaltet die medizinische Heilbehandlung bis der durch medizinischen Überprüfung keine weitere Behandlungsnotwendigkeit besteht.
Weiterhin gelten auch Behandlungen auf Grund von Schwangerschaft, Entbindung und alle anderen medizinisch notwendigen Untersucherung zur Früherkennung von Krankenheiten zum vertraglich geregelten Versicherungsfall.
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Versicherungsfall für die Kranktagegeldversicherung
Der Versicherungsfall tritt dann ein, wenn die versicherte Person auf Grund einer Krankheit oder wegen Unfallfolgen arbeitsunfähig wird.
Der für die Versicherung relevante Versicherungsfall startet mit der Heilbehandlung und endet, wenn die Genesung in dem Umfang eingetreten ist, dass keine Arbeitsunfähigkeit und Behandlungnotwendigkeit vorhanden ist.
Auch wenn mehrere Krankheiten oder multiple Unfallfolgen gleichzeit die Arbeitsunfähigkeit verschulden, wird das Krankentagegeld trotzdem nur einmal für den Versicherungsfall ausgezahlt.
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Obliegenheiten für die Krankheitskostenversicherung
Dem Versicherer ist jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder
der Leistungspflicht des Versicherers und ihres Umfanges erforderlich ist.- Jede Krankenhausbehandlung ist innerhalb von zehn Tagen nach ihrem Beginn anzuzeigen.
- Die versicherte Person hat nach Möglichkeit für die Minderung des Schadens zu sorgen und alle
Handlungen zu unterlassen, die der Genesung hinderlich sind. - Schließt eine versicherte Person einen weiteren Krankenversicherungsvertrag ab
oder nimmt Leistungen der gesetzlichen Krankenkasse in Anspruch, ist dies unverzüglich dem Versicherungsunternehmen mitzuteilen. - Jeder weitere Krankenversicherungsvertrag darf mit Einverständnis des
Hauptversicherungsunternehmens abgeschlossen werden.
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Obliegenheiten für die Kranktagegeldversicherung
- Bei Arbeitsunfähigkeit ist dem Versicherer unverzüglich ein ärztliches Attest vorzulegen.
- Der Eintritt und die Dauer der Arbeitsunfähigkeit müssen durch ein ärztliches oder zahnärztliches
Attest bescheinigt werden. - Bei verspäteter Meldung der Arbeitsunfähigkeit wird erst ab dem Tag der Zugang der Meldung ein
Krankentagegeld gezahlt, falls im Tarif kein anderer Zeitpunkt bestimmt ist. - Eine bestehende Arbeitsunfähigkeit muss in der vertraglichen Frist attestiert werden.
Die Genesung und die damit verbundene Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit ist innerhalb
von drei Tagen zu melden. - Der Versicherungsnehmer muss auf Anfrage des Versicherungsunternehmens jede Informatioen herausgeben,
die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder der Leistungspflicht des Versicherers benötigt wird. - Auf Anordnung der Versicherers muss sich die versicherte Person von einem von der Versicherung
bestimmt untersuchen lassen. Zudem muss Sorge getragen werden, dass die Arbeitfähigkeit
wiederhergestellt werden kann. Das heisst, den Anordnungen des Arztes für die Genesung ist Folge zu tragen und insbesondere Handlung zu unterlassen, die die Genesung gefährden. - Jeder Berufswechsel der versicherten Person ist unverzüglich anzumelden.
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Folgen der Obliegenheitsverletzungen
Verletzen Versicherungsnehmer oder Versicherter eine der genannten Obliegenheiten, so ist der Versicherer von der Verpflichtung zur Leistung frei, wenn eine der genannten Obliegenheiten verletzt wird.
Wird eine der in § 9 Abs. 5 und 6 genannten Obliegenheiten verletzt, so ist der Versicherer nach Maßgabe des § 6 Abs. 1 VVG von der Verpflichtung zur Leistung frei, wenn er von seinem Kündigungsrecht innerhalb eines Monats nach dem Bekanntwerden Gebrauch macht.
Leistungsfreiheit des Versicherers setzt voraus, dass die Obliegenheitsverletzung auf Vorsatz oder grober Fahrlässigkeit beruht. Die vorsätzliche Obliegenheitsverletzung führt regelmäßig zur Leistungsfreiheit des Versicherers. Jedoch besteht der Grundsatz, dass bei folgenloser Obliegenheitsverletzung die Berufung auf Leistungsfreiheit nur zulässig ist, wenn der Verstoß generell geeignet war, die Interessen des Versicherers ernsthaft zu gefährden, und den Versicherungsnehmers der Vorwurf eines groben Verschuldens trifft.
Bei einer grob fahrlässigen Verletzung tritt die Leistungsfreiheit nicht ein, wenn die Verletzung weder Einfluss auf die Feststellung des Versicherungsfalles noch auf die Feststellung oder den Umfang der Leistung gehabt hat. Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Person stehen der Kenntnis und dem Verschulden des Versicherungsnehmers gleich.
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Auszahlung der Versicherungsleistungen
Der Versicherer ist nur dann zur Leistung verpflichtet, wenn die von ihm geforderten Nachweise (diese werden Eigentum des Versicherers) erbracht wurden. Es ist zu beachten, dass für die Inanspruchnahme von Leistungen die Verjährungsbestimmungen des § 12 Abs. 1 VVG mit zwei Jahren Frist gelten.
Statt an den Versicherungsnehmer kann der Versicherer auch an die Überbringer oder Übersender von ordnungsgemäßen Nachweisen leisten, es sei denn, dass ein naheliegender Verdacht des Missbrauchs besteht. Die Ansprüche auf Versicherungsleistungen können jedoch weder abgetreten noch verpfändet werden.
Die entstandenen Kosten durch Krankenheit im Ausland werden am Tag des Eingang der Belege beim Versicherungsunternehmen in Euro umgerechnet. Die Kosten für Auslandsüberweisungen und Übersetzungsarbeiten können dem Versicherten in Rechnung gestellt werden.
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