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Die gesetzliche Pflegeversicherung
Kosten und Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung
Die Bundesregierung hat Anfang 1995 die gesetzliche Pflegeversicherung unter dem Dach der Krankenversicherung eingeführt. Die Beiträge zu dieser Pflichtversicherung zahlen Arbeitgeber und Arbeitnehmer je zur Hälfte. Nur wer mit seinem Einkommen über der Beitragsbemessungsgrenze der Krankenversicherung liegt (2007 in Ost- und Westdeutschland einheitlich 3.562,50 €), kann sich von der Versicherungspflicht befreien lassen. Dann muss mit der privaten Krankenversicherung eine private Pflegeversicherung abgeschlossen werden.
Schon die Kosten für ambulante Pflege sind erheblich. Da aber nicht jeder zu Hause gepflegt werden kann, muss in vielen Fällen stationäre Pflege in Anspruch genommen werden. Sowohl bei der ambulanten als auch bei der stationären Pflege entstehen aufgrund der geringen gesetzlichen Leistungen deutliche Versorgungslücken.
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Die Versorgungslücke bei Pflegebedürftigkeit
Die gesetzliche Pflegeversicherung bietet lediglich eine Grundversorgung für den Pflegefall. Stellt man die Kosten den Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung gegenüber, bleibt eine immense Lücke. Diese Lücke muss vom Pflegebedürftigen selbst bezahlt werden. Denn: Bevor die Sozialhilfe leistet, wird das Vermögen (Haus, Eigentumswohnung, Grundbesitz, Kapitalanlagen etc.) des Pflegebedürftigen herangezogen.
Ist das Vermögen aufgebraucht, müssen auch Ehepartner und Kinder teilweise für die Kosten aufkommen. Dies führt dazu, dass über Jahrzehnte aufgebautes Vermögen aufgebraucht wird, eine zusätzliche Belastung für die Angehörigen entsteht, der Pflegebedürftige nur medizinische Standard-Leistungen erhält und eventuell sogar zum Sozialhilfeempfänger wird.
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Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung
Die Leistungen aus der gesetzlichen Rentenversicherung sind nicht mehr ausreichend, da sie seit Einführung der Pflegeversicherung nicht mehr an die gestiegenen Pflegekosten angepasst wurden.
Häusliche Pflege:
Pflegestufe 1: erheblich Pflegebedürftige, mind. 1,5 Stunden pro Tag (384,00 EUR)
Pflegestufe 2: schwer Pflegebedürftige, mind. 3 Stunden pro Tag (921,00 EUR)
Pflegestufe 3: schwerst Pflegebedürftige, mind. 5 Stunden pro Tag (1.432,00 EUR)
Stationäre Pflege im Heim:
Pflegestufe 1: erheblich Pflegebedürftige, mind. 1,5 Stunden pro Tag (1.023,00 EUR)
Pflegestufe 2: schwer Pflegebedürftige, mind. 3 Stunden pro Tag (1.279,00 EUR)
Pflegestufe 3: schwerst Pflegebedürftige, mind. 5 Stunden pro Tag (1.432,00 EUR)
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Negative Bilanz
Die Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung wurden zwar nie angehoben, steigende Kosten, die demographische Entwicklung sowie die hohe Arbeitslosigkeit führten und führen jedoch dazu, dass die umlagefinanzierte Pflegeversicherung ein Defizit aufweist.
Die private Vorsorge für den Fall der Pflegebedürftigkeit ist also dringend notwendig, um die bestmögliche Versorgung sicherzustellen und auch die Angehörigen vor finanziellem Aufwand abzusichern.
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Der Begriff der Pflegebedürftigkeit
Personen sind nach §14 Abs. 1 SGB XI pflegebedürftig, wenn die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit bzw. Behinderung für die gewöhnlichen und turnusmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des tagtäglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens ein halbes Jahr, in erheblichem oder höheren Maße Unterstützung benötigen.
Krankheiten oder Behinderungen in diesem Sinne sind (§14 Abs. 2 SGB XI):
Verluste, Lähmungen oder andere Störungen Bewegungsapparat- Störungen der Sinnes- oder der inneren Organe
- Funktionsstörungen am Nervenzentralsystem
Die Hilfe im Sinne des Absatzes 1 besteht in der Unterstützung, in der Verrichtungen im Ablauf des tagtäglichen Lebens oder unter Aufsicht oder Anleitung mit dem Intention der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen ganz oder teilweise übernommen werden.
Gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen im Sinne des Absatzes 1 sind:
- Körperpflege das Duschen, Waschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren, die
Darm- oder Blasenentleerung, - Ernährung das Zubereiten oder Nahrungsaufnahme,
- Mobilität u.a. das selbständige Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Stehen, Gehen,
- im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung.
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Die Stufen der Pflegebedürftigkeit (§ 15 SGB XI)
Die pflegebedürftigen Menschen werden nach der Häufigkeit des Pflegebedarfs in drei Pflegestufen unterteilt:
Pflegestufe Grad Hilfebedarf
Pflegestufe I
Personen, die bei der Körperhygiene, beim Essen oder der Mobilität für mindestens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen wenigstens einmal täglich Hilfe bauchen und zusätzlich mehrfach in der Woche auch noch auf hauswirtschaftliche Hilfe angewiesen sind.
Pflegestufe II
Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal am Tag zu unterschiedlichen Tageszeiten Hilfe benötigen und zusätzlich mehrmals in der Woche auf Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung angewiesen sein.
Pflegestufe III
Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität den ganzen Tag rund um die Uhr, auch in der Nacht, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrmals in der Woche auf Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung angewiesen sein. Der medizinische Dienst stellt den Grad der Pflegebedürftigkeit und der Pflegestufe durch ein ärztliches Gutachten fest. Eine kurzfristige Pflegebedürftigkeit, wie z.B. ein Beinbruch der zur Bettruhe zwingt, löst keinen Anspruch auf Leistungen der Gesetzlichen Pflegeversicherung aus.
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Der Antrag auf Leistung
Bevor die Pflegeversicherung leisten kann, muss vom Bedürftigen ein Antrag gestellt werden. Diese kann formlos erfolgen und muss lediglich das Begehren auf Leistung beinhalten.
Bei jeder gesundheitlichen Veränderung, die auf die Pflegebedürftigkeit eine Auswirkung haben, muss ein erneuter Antrag bei der Pflegeversicherung auf veränderte Leistung gestellt werden.
Der Antrag auf Leistung sollte spätestens einen Monat nach Eintritt des Pflegebedürftigkeitstatus eingereicht werden, damit die Leistungen rechtzeitig zuerkannt werden können.
Der Leistungsantrag muss bei der zuständigen Pflegekasse oder privaten Krankenversicherung gestellt werden.
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Wer stellt die Pflegestufe fest?
Die zuständige Pflegekasse oder die private Krankenversicherung stellt nach Eingang der Meldung die Pflegebedürftigkeit fest. Ob die Voraussetzungen für eine Pflegebedürftigkeit vorliegen stellt der medizinische Dienst der gesetzlichen Krankenkasse bei gesetzlichen Versicherten fest. Dabei erstellt ein Gutachter das Pflegegutachten, in dem ein Vorschlag für die Pflegesituation gemacht wird. Dieser wird in der Regel von der Pflegekasse übernommen. Die ärztliche Untersuchung findet dabei entweder beim Pflegebedürftigen zu Hause oder im jeweiligen Pflegeheim statt.
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Welche Voraussetzungen müssen für eine Einstufung als Härtefall vorliegen?
Diese Einstufung erfolgt im seltensten Fall. Eine grundlegende Voraussetzung ist, dass die Grundpflege für den Bedürftigen auch in der Nacht nur von mehreren Personen des Pflegepersonals gemeinsam und gleichzeitig erbracht werden kann oder Hilfe bei der Körperhygiene, der Mahlzeiteinnahme oder der Mobilität mindestens sieben Stunden am Tag, davon wenigstens zwei Stunden nächtlich, erforderlich ist.
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Wie kann man sich gegen eine falsche Einstufung wehren?
Ein Widerspruch ist möglich, wenn der Bedürftige mit der jeweiligen Entscheidung nicht einverstanden ist. Falls dieser abgelehnt wird, kann gerichtlich auf dem Klageweg dagegen vorgegangen werden. Die Frist für den Widerspruch bzw eine Klage muss dabei aber zwingend eingehalten werden. Der Widerspruch kann formlos bei der gesetzlichen Pflegekasse eingelegt werden.
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