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Vertragsgestaltungen
Leistungskürzungen
Der Unfallversicherer soll Versicherungsschutz aufgrund von Unfällen bieten, nicht jedoch für unfallfremde Ursachen einer Gesundheitsschädigung, für Krankheiten oder konstitutionell oder schicksalhaft bedingte gesundheitliche Anomalien. Aufgrund des Unfallbegriffes wird die Gesundheitsschädigung bereits als Ereignis einer Kausalkette beschrieben, die mit dem Unfallereignis als einem plötzlich von außen auf den Körper wirkendes Ereignis beginnen und dann zur jeweiligen Leistung führen.
Somit müsste der Versicherer die vollen Leistungen auch für bestehende Vorschädigungen erbringen. Degenerative körperliche Veränderungen offenbaren sich allerdings häufig erst bei einem von außen wirkenden Ereignis. Vor allem der Endzustand einer degenerativen Veränderung an Sehnen oder am Skelett - wie typischerweise einem Bandscheibenvorfall - wird subjektiv häufig als "Unfall" erlitten, obwohl banale Anlässe wie Gelegenheitsursachen genügen können, damit sich das Ereignis manifestiert. Andererseits würde es dem Sinn und Zweck einer Unfallversicherung nicht gerecht, wenn bei bereits bestehenden Vorschäden kein Leistungsanspruch mehr bestünde. Deshalb wird klargestellt, dass der Unfallversicherer nur für die Folgen eines Unfallereignisses leistungspflichtig ist, nicht jedoch für Krankheiten und Gebrechen, vor allen Dingen nicht für Körperschäden infolge von sog. Abnutzungserscheinungen oder Verschleiß.
Daraus ergibt sich, dass altersbedingte Veränderungen des Körpers auch in Form von normalen Abnutzungs- und Verschleißerscheinungen als auch erhöhte Empfindlichkeit und Empfänglichkeit für Krankheiten grundsätzlich kein Kürzungsgrund sein können. Der altersbedingte Normalzustand ist der zugrunde zu legende Normbereich.
Krankheiten und Gebrechen haben dann mitgewirkt, wenn sie zusammen mit dem Unfallereignis die Gesundheitsschädigung oder deren Folgen verursacht haben und keine der beiden Ursachen das eingetretene Ergebnis allein herbeigeführt hat.
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Fälligkeit der Leistungen
Der Versicherer ist verpflichtet, innerhalb eines Monats, bei einem Invaliditätsanspruch innerhalb von drei Monaten, zu erklären, ob und in welcher Höhe er einen Anspruch anerkennt. Die Fristen beginnen mit dem Eingang der Unterlagen. Diese Unterlagen bestehen aus dem Nachweis des Unfallhergangs und der Unfallfolgen sowie beim Invaliditätsanspruch zusätzlich in dem Nachweis über den Abschluss des Heilverfahrens, soweit es für die Bemessung der Invalidität notwendig ist. Die ärztlichen Gebühren, die zur Begründung des Leistungsanspruches entstehen, werden seitens des Versicherers bei Invalidität bis zu 5 Promille der versicherten Jahresrente, bei Krankenhaus-Tagegeld bis zu einem Krankenhaustagegeldsatz übernommen.
Der Versicherer verpflichtet sich zu einer Leistung innerhalb von zwei Wochen, wenn der Anspruch anerkannt wird oder man sich mit dem Versicherungsnehmer über Grund und Höhe der Leistung geeinigt hat.
Steht die Leistungspflicht zunächst nur dem Grunde nach fest, so wird ein angemessener Vorschuss geleistet. Vor Abschluss des Heilverfahrens kann eine Invaliditätsleistung innerhalb eines Jahres nach dem Unfall nur bis zur Höhe der vereinbarten Todesfallsumme beansprucht werden.
Versicherer und Versicherungsnehmer sind berechtigt, den Grad der Invalidität jährlich, längstens bis zu drei Jahren nach dem Unfall erneut ärztlich bemessen zu lassen. Bei Kindern bis zur Vollendung des 14. Lebensjahres verlängert sich diese Frist von drei auf fünf Jahre. Dieses Recht muss seitens des Versicherers gleichzeitig mit der Erklärung über die Leistungspflicht und seitens des Versicherungsnehmers spätestens drei Monate vor Ablauf der Frist ausgeübt werden. Ergibt die endgültige Bemessung eine höhere Invaliditätsleistung, als der Versicherer bereits erbracht hat, so ist der Mehrbetrag mit 5 Prozent jährlich zu verzinsen.
Zur Prüfung der Voraussetzung für den Rentenbezug ist der Versicherer berechtigt, Lebensbescheinigungen anzufordern. Wird die Bescheinigung nicht unverzüglich übersandt, ruht die Rentenzahlung ab der nächsten Fälligkeit.
Der Versicherungsnehmer besitzt keinen Anspruch auf Versicherungsschutz, wenn er den Anspruch auf die Leistung nicht innerhalb von sechs Monaten gerichtlich geltend gemacht hat, nachdem der Leistungsanspruch vom Versicherer abgelehnt wurde.
Außerdem verfällt der Anspruch auf Leistung nach einer Leistungsablehnung nur dann, wenn der Versicherer in seiner Ablehnung der Ansprüche auf die Notwendigkeit der gerichtlichen Geltendmachung ausdrücklich hingewiesen hatte.
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